Pancreatite em Cães e Gatos

O pâncreas está localizado na porção cranial do abdômen, com a borda esquerda posicionada entre o cólon transverso e a curvatura maior do estômago e a borda direita situada ao longo do duodeno proximal. Qualquer uma dessas estruturas adjacentes ou todas elas podem ser comprometidas quando há inflamação do pâncreas ⁽⁴⁾.  O pâncreas é "dividido" de acordo com suas funções, em pâncreas endócrino responsável basicamente pela produção de insulina, e pâncreas exócrino cuja principal função é a secreção de enzimas digestivas, bicarbonato e fator intrínseco (FI) no duodeno proximal, que são responsáveis pela digestão inicial de moléculas de alimento maiores. No animal normal a secreção pancreática é estimulada pelo alimento e pelo preenchimento do estômago e mais intensamente pela presença de gordura e proteína no interior do intestino delgado⁽⁴⁾.

A pancreatite é uma inflamação do pâncreas em geral não contaminada, que pode ser classificada como aguda ou crônica ⁽²⁾.

Pancreatite aguda é o termo utilizado para designar uma doença usualmente reversível ^(1,2) onde não há evidência de fibrose tecidual ou atrofia acinar. Pode ser de desenvolvimento muito rápido e nos casos graves pode levar a uma necrose tecidual com evolução letal⁽¹⁾. Porém a pancreatite aguda pode ser completamente reversível desde que o animal se recupere e consequentemente não desencadeie IPE (insuficiência de pâncreas exócrino), mas ainda assim estes pacientes poderão desenvolver diabetes como "sequela"⁽²⁾.

Já a pancreatite crônica é uma desordem inflamatória contínua e progressiva, caracterizada por dano permanente a estrutura pancreática com perda constante da função^(1,2), e com isso cães com pancreatite crônica também podem desenvolver IPE ou diabetes melitus⁽²⁾. Um cão com pancreatite crônica subjacente pode evidenciar um episódio agudo com sinais aparentemente clássicos de pancreatite aguda, assim como um animal com a forma aguda da afecção pode apresentar episódios recorrentes⁽²⁾.

A forma aguda é a mais comumente diagnosticada em cães, enquanto a  crônica é a manifestação primária mais observada em gatos. Porém cães tratados de pancreatite aguda podem consequentemente desenvolver a forma crônica ou subclínica.  Há recentes evidências sugerindo que muitos casos de pancreatite crônica canina acabam não sendo diagnosticadas. Assim como, devido ao fato da pancreatite felina poder ser leve ou subclínica, casos de pancreatite crônica também passam despercebidos na espécie⁽¹⁾. Ainda em alguns casos a diferenciação entre aguda é apenas histológica (após biópsia do orgão) e não necessariamente clínica⁽⁴⁾. Mas a diferenciação entre doença verdadeiramente aguda e agudização de doença crônica não é relevante para o tratamento inicial, pois será o mesmo para ambos os casos, porém é importante para o reconhecimento de sequelas potenciais de longo prazo da doença crônica⁽⁴⁾.

Fatores de Risco

Cães de meia idade a idosos (acima de 5 anos de idade) que estejam acima do peso, aparentemente estão sob maior risco ⁽⁵⁾. Imprudência alimentar, consumo de dietas gordurosas e administração de fármacos (como azatioprina, fenobarbital e brometo de potássio) ou toxinas (como organofosforados), tem sido relatadas como predisponentes ao aparecimento de pancreatite nos cães^(1,2,5), além de outros fatores como obstrução do ducto, hipertrigliceridemia, isquemia pancreática, hipercalcemia, infecções case,  presença de outras doenças gastrointestinais como doença inflamatória intestinal crônica ou doença hepática principalmente nos gatos e algumas neoplasias⁽¹⁾.

Doenças endócrinas como hipotireoidismo, diabetes e hiperadrenocorticismo também são fatores de risco. Algumas raças são mais predispostas, entre elas o Schnauzer miniatura, Yorkshire ^(1,5),Silky Terriers e provavelmente Poodle miniatura⁽⁵⁾. Uma possível causa hereditária foi identificada nos schanuzers miniaturas ⁽¹⁾.

A causa de base da maioria das pancreatites não é determinada e portanto muitos casos são classificados como idiopáticos ⁽¹⁾.

Sinais Clínicos

A apresentação clínica varia de acordo com a gravidade do problema, e pode ser desde dor abdominal discreta e anorexia até um quadro final de “abdômen agudo”, insuficiência potencial de vários órgãos e CID (coagulação intravascular disseminada – uma causa grave de hemorragia generalizada) em uma fase terminal da doença⁽⁴⁾.

Em geral, os cães com doença aguda grave chegam para consulta com quadro agudo de vômito, anorexia, dor abdominal intensa e graus variáveis de desidratação^(1,2,4), colapso e choque. Também pode estar presente febre, dificuldade respiratória, icterícia (pele e mucosas amarelas)⁽²⁾, petéquias (micro sangramentos), e ascite (acúmulo de líquido abdominal) ⁽⁵⁾.  Vômito (com ou sem sangue) e diarreia (com ou sem sangue) ⁽⁵⁾.  Alguns pacientes podem apresentar a clássica “posição de reza” com os membros torácicos no chão e os membros pélvicos em pé o que indica dor na porção cranial do abdômen^(2,4).

Posição de prece (Imagem original em: Today´s Veterinary Technician )

Nos casos crônicos, os cães geralmente chegam a consulta com discretos sinais gastrointestinais intermitentes.  Com episódio de anorexia, vômito ocasional, discreta presença de sangue nas fezes e dor abdominal evidente pós-alimentação, que persiste por meses há anos⁽⁴⁾.  Em alguns casos observa-se ainda desenvolvimento de paniculite (inflamação da gordura subcutânea) ⁽²⁾.

Por outro lado os gatos com pancreatite necrótica grave fatal geralmente apresentam de modo surpreendente sinais clínicos discretos como anorexia e letargia, e em menos da metade dos casos notam-se vômito e dor abdominal. Os gatos com pancreatite aguda apresentam alto risco de lipidose hepática⁽⁴⁾.

Nos gatos os sinais clínicos de pancreatite crônica geralmente são discretos e inespecíficos. Comumente, nessa espécie a pancreatite crônica está associada com doença concomitante, especialmente doença intestinal inflamatória, colangiohepatite, lipidose hepática e/ou doença renal⁽⁴⁾.

Os felinos também  são susceptíveis a uma síndrome inflamatória generalizada, chamada de “triadite”, no qual a pancreatite crônica acontece concomitantemente com doenças inflamatórias do fígado e intestino⁽¹⁾.

Cães e gatos com pancreatite podem apresentar icterícia logo no início do exame ou alguns dias depois. A maioria dos animais com icterícia apresenta doença aguda que progride para crônica⁽⁴⁾.

Diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite é baseado na combinação de sinais clínicos compatíveis, achados clinicopatológicos e de imagem, algumas vezes se faz necessário resultados de biópsia para fechar o diagnóstico e diferenciar processos inflamatórios de neoplásicos⁽⁵⁾.

Hemograma, bioquímico completo, e urinalise apesar de não serem exames específicos para o pâncreas, servem para avaliar o estado geral do animal e fazer o diferencial com outras patologias. O animal com pancreatite pode apresentar sinais de inflamação e/ou infecção no hemograma, além de baixa de alguns tipos celulares como as plaquetas. Os exames bioquímicos podem revelar aumento de ureia e enzimas hepáticas, com sinais de desidratação ⁽²⁾. 

A dosagem sanguínea de enzimas pancreáticas (amilase e lipase) tem sido usada como indicadores de inflamação pancreática nos cães, porém estas enzimas podem estar aumentadas em outras condições que não envolvam o pâncreas, ou até normais em cães com pancreatite confirmada⁽⁵⁾ .

Considera-se que a dosagem de lipase e amilase por si só, não constituem testes de grande confiabilidade para o diagnóstico e que o aumento destas enzimas não é um indicador seguro de prognóstico ⁽²⁾.

Por causa da limitação da avaliação das enzimas pancreáticas, tem-se dado preferência pela análise de enzimas ou marcadores considerados específicos do pâncreas, como o TLI (imunorreatividade da lipase pancreática) ⁽⁵⁾. Este exame pode ser útil, desde que os valores sejam altos, pois ele possui uma sensibilidade reduzida e também não é considerado muito vantajoso em relação aos outros testes de diagnóstico.  Podem ser observados valores baixos de TLI em casos de pancreatite crônica, assim como valores temporariamente baixos em animais com pancreatite aguda, principalmente na presença de IPE ⁽²⁾. Atualmente a dosagem de lipase pancreática canina (PLI) é o teste bioquímico com maior sensibilidade ^(2,4) para o diagnóstico de pancreatite em cães⁽²⁾, porém pode se mostrar aumentada também em doença renal e ainda não está claro se é influenciada por  esteroides⁽⁴⁾. 

A ultrassonografia abdominal é considerada de grande especificidade para o diagnóstico da pancreatite, no entanto 1/3 dos animais podem apresentar um exame normal. Além do que, tal exame depende em grande parte do equipamento utilizado e da experiência do veterinário que o realiza ^(2,4). Em cães e gatos a sensibilidade da US é maior para pancreatite aguda clássica ⁽⁴⁾.

As modalidades mais sensíveis de exames de imagens nos humanos  com pancreatite  são ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) sendo que até o momento  a TC mostrou-se insatisfatória em cães e gatos.  Além disso tanto TC como RM requerem anestesia geral do paciente, e por isso  dificilmente elas se tornarão amplamente utilizadas em pequenos animais com pancreatite aguda grave⁽⁴⁾.

EM RESUMO: atualmente, a melhor combinação de exames para o diagnóstico específico de pancreatite no cão, seja provavelmente um valor elevado de PLI associado a achados ultrassonográficos compatíveis com pancreatite, PORÉM um valor de PLI baixo e/ou um US normais não excluem o diagnóstico⁽²⁾. Ou seja, é uma doença que muitas vezes o veterinário irá se guiar por sinais clínico-laboratoriais sugestivos da afecção.

Tratamento

Pancreatite aguda é um problema comum na medicina canina. Muitos casos respondem de forma satisfatória ao tratamento emergencial de reposição de fluido via intravenosa com suplementação eletrolítica⁽³⁾.

Basicamente o tratamento envolve couto e⁽²⁾:

1. Resolver os fatores predisponentes: corrigir uma dieta rica em gordura, remover fármacos ou toxinas lesivas ao pâncreas

2. Manter o volume  circulante: através de administração de fluidoterapia intravenosa

3. Alívio da dor: além de afetar o conforto do animal, a dor visceral  intensa pode piorar o estado de choque

4. Controle do vômito

5. Tratamento das complicações bacterianas:  antibióticos são usados na maioria das vezes de forma preventiva, devido ao risco de translocação bacteriana do trato gastrointestinal

6. Reintrodução de alimento: como parte do tratamento da pancreatite e devido a presença de vomito frequente, muitas vezes de faz necessário retirar a alimentação via oral do animal  por algumas horas ou máximo 2 dias (o mínimo possível de inanição) até que seja possível reintrodução alimentar, que deverá ser feita utilizando alimentos de fácil digestão e de forma progressiva, podendo ser necessário utilização de sondas para alimentação.

Com relação a alimentação de animais com pancreatite, antigamente preconizava-se o descanso pancreático, com nenhuma alimentação via oral  (incluindo água) para poupar o pâncreas até melhora dos sinais, porém atualmente recomenda-se o fornecimento de dieta apropriada a espécie  ou alguma forma de dieta enteral sempre que possível dentro de 48 horas, apara ambos cães e gatos⁽⁴⁾.  Principalmente para os gatos, devido ao risco de desenvolver lipidose hepática pelo jejum prolongado.  Quanto mais grave a doença mais importante é o fornecimento precoce de alimento, nos casos graves isso é feito através de colocação de sonda colocada diretamente em determinada porção do intestino ou no estômago⁽⁴⁾.

Em humanos há evidências que  a suplementação de enzimas pancreáticas  seja útil na redução de dor em pacientes com pancreatite crônica. Embora isso não tenha sido estudado, também pode ser útil em cães e gatos⁽¹⁾. 

Prognóstico

Embora, haja um número significativo de casos que não respondem prontamente a este tratamento e requeira monitoramento intensivo, com uma grande taxa de mortalidade⁽³⁾. É difícil prever qual animal irá precisar de tratamento extra, já que presença de necrose do pâncreas ou área peripancreática não pode ser utilizado sozinho como indicador de mau prognóstico em cães, e nem mesmo a severidade ou extensão da necrose  refletem  a sobrevida, já que são as complicações sistêmicas induzidas pela necrose que acaba levando ao óbito ou as complicações⁽³⁾.

Cães e gatos com pancreatite necrosante grave o prognóstico é ruim ou péssimo, pois estes pacientes apresentam graves anormalidades de fluidos e eletrólitos com doença inflamatória sistêmica, comprometimento renal e alto risco de coagulação intravascular disseminada.  Há necessidade de terapia intensiva, incluindo transfusão de plasma e alimentação por meio de sonda gástrica ou venosa. Pacientes com doença em estágio terminal podem desenvolver DM ou IPE⁽⁴⁾.

 Maricy Alexandrino – Médica veterinária

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Referências Bibliográficas:

1. CASE, L.P. et al.; Canine and feline nutrition: a resource for companion animal professionals, 3º ed. USA: Elsevier,  2011

2. HERNANDEZ, J.; PASTOR, J.; Principais dificuldades no manejo da pancreatite, Edição especial FOCUS Royal Canin, 2010

3. MANSFIELD, C.; Acute Pancreatitis in the Dog – Current Approach to Managment, In: Proceedings of the 33rd WSAVA, Irland, 2008  Disponível em www.ivis.org

4. NELSON, R.W.; COUTO, C.G.;  Medicina Interna de Pequenos Animais, 4º ed. Rio de Janeiro:  Elsevier, 2010

5. PIBOT, P.; BIOURGE. V.; ELLIOT. D., Pancreatite aguda, Em Encyclopedia of Canine Clinical Nutrition, Itália: Aniwa SAS, 2006